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搞懂这些问题,让保险理赔更顺畅!

2021-04-16 分享到:

  在出险后,每一位购买了保险产品的人都希望可以快速获得理赔。不过,出险时惨遭拒赔的消费者也有很多,甚至出现了“保险有两不赔,这也不赔,那也不赔”的流言!其实只要搞懂一些问题,保险的理赔便能更加的顺畅。

搞懂这些问题,让保险理赔更顺畅!

  不同险种赔付内容不同

  想要让理赔顺利,当然要了解不同险种的理赔范围,知道什么样的情况什么险种的保险才会赔偿。

  意外险

  意外险分为两种,一种为意外伤害险,另一种为意外医疗险。这两种险,虽都带有“意外”二字,但在对因意外事故引起的伤害进行赔付时差别很大。

  意外伤害险的保险责任通常包含意外身故和意外伤残,被保险人因意外造成身体伤害时,比如烧伤、残疾、死亡等条件下,保险公司予以赔付,受益人一次性拿到约定的保险金;

  意外医疗险的保障范围通常含有因意外事故产生的门诊、急诊医疗费、住院费的报销等,被保险人因意外原因受到了身体伤害,并由此产生医药费用开支后,保险公司按照合同约定给予报销。

  除此之外要注意条款中的“责任免除”,例如自杀、妊娠意外、药物过敏导致的伤害等、高原反应、中暑等,这些就不属于意外险的责任。

  寿险

  相比于意外险,寿险的保险责任较宽泛,不论是疾病还是意外伤害事故导致的身故,都在理赔范围内。

  当然,也要注意最基本的除外责任。

  重疾险

  首先我们要知道,保险行业的“重疾”是指官方规定的28种常见重疾,其他的重疾是保险公司自己增加的,并不是所有的大病都会包含,所以我们要看好保险合同,根据保险合同保险合同上所承保的重大疾病范围为依据。

  另外,重疾的理赔可以分为三类,以28种重疾为例:

  确诊即赔

  不管是不是进行治疗,一旦确诊就赔,保额多少赔多少。这类最常见的就是恶性肿瘤。

  实施了某种手术才能赔

  确诊并进行了手术治疗,二者缺一不可。部分病症定义里列出了治疗手段,只有采取了规定的手术治疗才能赔付,比如良性脑肿瘤、心脏瓣膜手术、主动脉手术等。

  达到约定的疾病状态才能赔

  确诊后维持了一段时间,身体状况达成了某一种疾病状态。比如脑中风后遗症、急性心肌梗塞、双目失明等,这些病症只有符合重疾定义中的描述,才能确诊即赔。

  医疗险

  医疗险主要用于报销合理医疗费,花多少赔多少。一般来说,医疗险要求去约定医院就诊,并且遵医嘱用药治疗。

  另外,还要了解报销范围,并不是所有医疗险都能报社保外用药,有些保险还会对非社保范围用药和社保范围用药报销比例进行限制。

  可能会被拒赔的原因

  了解了保险理赔的范围,我们还应该可能会被拒赔的原因,这样才能在购买保险之前做好准备,不触及保险公司规定,这样理赔起来肯定更简单。

  健康状况没有如实告知

  首先我们要知道,并不是所有人都可以购买保险,保险公司在正式投保之前都会出保险公司会出一套健康告知,了解我们的身体状况和职业风险,以此来判断是否接受你的保单。

  健康告知这个环节,就考验大家的记忆力和诚信了。也许会忘记曾经生过病,也许自认为身上的疾病不严重,也许就是故意隐瞒,总之投保时,很可能没有说出实情。

  这就很容易留下隐患,理赔的时候,保险公司如果查到就诊记录、买药记录,就会认为投保人主观上有过失,所以拒赔。

  事故是否符合保险条款约定

  有的时候,保险条款的规定和医学上的鉴定有所区别,就很容易造成误解。

  比如甲状腺结节。如果不严重,医生都会让患者放宽心,不打针不吃药,保养就行。但是在保险条款里,对甲状腺结节投保就会有很严格、很细致的限制。如果达不到要求就会拒赔

  除外责任

  保险合同里都会有除外责任。除外责任是保险公司和消费者约定好不赔的责任,比如违法犯罪导致的保险事故,包括吸食或注射毒品、酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶等等。

  保险事故不在责任范围内

  比如,我们只买了重疾险,结果发生了意外,导致住院花了几千块,但是由意外导致的住院费用并不属于重疾险的理赔范围,所以保险公司可以拒赔。

  等待期内发生保险事故

  每个险种其实都有等待期,它规定了保险合同在此指定时期内,即使发生保险事故,受益人也不能获得保险赔偿。

  设置等待期的目的是为了防止投保人明知道将发生保险事故,而马上投保以获得赔偿的行为,也就是所说的逆选择。一般情况下,重大疾病保险的等待期为90-180天,医疗险的等待期为30天,这样设置就是为了防止被保险人带病投保。

  医保卡外借

  这属于比较特殊的情况。很多年轻人会使用自己的医保卡给父母买药。

  而在理赔时,保险公司会调查被保险人的门诊和住院记录,同时还有医保卡的消费记录。当某些药品出现在医保卡消费记录中时,哪怕是别人的毛病,也会被认为是被保险人的既往病史。一旦被认定为“带病投保”,不符合健康告知,保险公司就可能会“拒赔”。

  了解理赔流程

  保险公司的理赔是有流程了,知道了理赔路程才能更好的申请理赔,更快的获得理赔。

  登记报案

  在接到客户报案电话后,客服人员会询问登记基本信息,包括:投保人、被保险人的基本情况,保险事故发生的时间、地点、原因、经过等。

  审核索赔资料

  案件在受理后,会有专业的理赔专员联系报案人准备资料,然后会根据递交上去的资料进行审核,资料不齐全的话会联系要求补充完整。

  调查

  一般的小额案件保险公司一般不会去调查,毕竟调查成本也很高。但是,对于理赔金额较高的,或者索赔资料有明显瑕疵的案件,保险公司会进行针对性的调查。

  核算、打款

  理赔资料审核无误后,保险公司会将核算过赔款金额告知客户,经客户确认无误后,就会把理赔款打到客户的账户上。(如有异议可以沟通理赔专员协商解决)

  保险理赔真的的难吗?我们先来看看近几年的理赔大数据:连续5年理赔超过万亿元。

  2016年保险理赔支出1万亿元;

  2017年保险理赔支出1.1万亿;

  2018年保险理赔支出1.23万亿;

  2019年保险理赔支出1.1万亿元;

  2020年保险理赔支出1.4万亿元。

  通过数据我们就知道其实保险理赔并不难,只要在前期多多了解各个险种的理赔范围和做好健康告知,购买正确的保险产品,理赔其实十分的快速。

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孙霞

天津市 天津  大童保险服务

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孙先生 2018-07-17

保险公司当地没有分公司,异地理赔方便吗?

麻不麻烦要看投保之前是否把应该事前处理的问题全部解决掉,比如说如实告知,没有瑕疵的保单理赔不麻烦,有瑕疵的保单就算当地有服务机构,理赔也是很麻烦的,异地就自求多福吧。我们可以代办任何公司的理赔手续,也可以代为处理拒赔案件,会根据难易程度收取手续费。  2018-12-20
1293362289@qq.com 2018-08-07

新生儿上什么保险好

买保险最重要的条件是身体健康状况,其次才是有没有钱。因为,如果身体健康,选择余地很大,甚至有一开始可以免费加入的保障,比如相互宝。穷有穷的计划,富有富的方案,只要有意识+找到能够站在客户立场服务的从业人员,凡事都有解决方案。但是,身体如果不健康,哪怕只是部分指标不正常,再有钱,也是非常被动了。  2018-12-20
1741583489@qq.com 2018-11-23

孩子在学校骨折,校责险能给报吗?

您好,社保报销是有比例的,针对社保内自负的部分,校责险是可以报销的,但社保外部分是报不了的。我一个客户也正好遇到相似的问题,建议您可以到基层法院去咨询一下民事案件简易程序,法院做个判决书,学校可以赔偿一部分。另外,建议给孩子补充可以报销社保内外医疗费用的住院和意外保险,人生漫长,风险处处存在,车没有保险不敢上路,人没有保险无法行走江湖,道理是一样的。  2018-12-20
小胡 2018-04-02

现在五险的缴费比例是多少?

天津市社保缴费基数2018,4月1号上调至最低3364元,最高16821元,、养老单位19%个人8%,医疗单位10%个人2%,失业各0.5%,生育和工商单位给交各0.5%自己不交  2018-04-03
尧小燕 2018-02-16

斜视手术商业保险报销吗?

这样看你的商业险的保险责任了,你可以找我帮你看下  2018-03-15
朱 2018-02-27

想了解天津开发区社保的缴费比例

天津市的标准都一样,不分开发区和市区  2018-03-15
王女士 2018-03-02

2018年天津企业职工社保基数如何计算

缴费基数是按上一年度的月社平工资计算的,最高为上一年度月社平工资的300%。最低为月社平工资的60%  2018-03-15
李女士 2018-03-02

天津2018养老保养基数是3159吗?

>2017年天津社保缴费基数 上限:15795元; 下限:3159元。>  2018-03-15
刘 2018-03-05

想咨询一下天津的社保数据,社保基数。

>天津企业职工社会保险缴费比例>>养老保险:公司缴19%,个人缴8%;>>失业保险:公司缴0.5%,个人缴0.5%;>>工伤保险:公司缴0.7%,个人不缴;>>生育保险:公司缴0.5%,个人不缴;>>医疗保险:公司缴11%,个人缴2%。>
>2017年天津社保缴费基数 上限:15795元; 下限:3159元。>  2018-03-15
李女士 2018-03-05

问一下养老保险个人补交事宜

1你从哪年参保的?
2从哪年断缴的?
3你的年龄?
2018情况变复杂了,不满足条件的是不可以补缴的
  2018-03-15

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0免赔,不限社保用药的意外险

最高保额:100000.00 年缴:150.00元

适用性别 : 男

投保年龄: 65岁

侧重险种 : 意外险

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客户是10月底通过沃保网找到我的,是在沃保网咨询想要购买昆仑健康的一款重疾产品,经过电话沟通,跟客户约了面谈。客户是一位89年...

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